flags

日本エベレックス

お問合せ

044-276-8498

医療機器 査定申込フォーム

医療機器の査定をご希望の方は、こちらのフォームからお申込みください。

※必須”と記載のある項目は必ず記入をお願いします。
より正確なお見積もりをご希望の場合は、装置や搬出経路についてなるべく詳しくお伝えください。


お客様情報
会社/施設名
※必須
ご担当者名
※必須
住所
電話
携帯電話
FAX
メールアドレス
※必須
ご希望の連絡方法
希望連絡時間帯
(電話・携帯電話の場合)
売却希望装置について
機器の種類
※必須

・その他(具体的に)
メーカー名
※必須

・その他メーカー(下に記載ください)
装置名
※必須
例:Supria
型式
※必須
例:Advance(型式不明の場合は「不明」と記載)
製造年月
※必須

オプション・付属品等
(下に記載ください)
購入時の状況
リース会社
売却希望時期 例:2000年3月下旬、等
機器の作動状況
不具合があれば詳しく記入ください
外装の破損、汚れ等
(あれば具体的に)
可能でしたら機械の写真を添付してください
搬出経路について
敷地内の駐車場の有無
機械の設置フロア
(3階以上の場合)
エレベーターの有無
段差の有無(駐車場まで)
(*段差の程度)
コメント欄
ご質問・ご要望・連絡事項等